BRIC-101(Rev.4) Biomedical Research Institute, Seoul National University Hospital		비임상시험신청서(B) <별지 제 1호 서식>		결재	담 당	연구교수		부교수	실장
접수번호
시험검사 유 형	□ 제품시험검사 □ 제품시험검사 및 시험검사성적서 검토의뢰 □ 시험검사성적서 검토의뢰
신 청 자	업 소 명			대표자명
	주 소
	사업자등록번호			전화번호
담 당 자	성 명			직 위
	전 화			팩 스
	E-Mail
제 조 원	업 체 명			제 조 국
	주 소
품 명
형 명
제조번호				신청수량
시험검사 목 적	□ 제조품목허가신청 □ 수입품목허가신청 □ 기타 ( )
보고서 수량	1. 한글보고서(기본 2부) : 부 2. 영문보고서(비용 추가) : 부 3. 기타 요구사항 :
「의료기기 허가·신고·심사 등에 관한 규정」 제20조에 따라 위와 같이 의료기기시험검사를 신청합니다. 201 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 서울대학교병원 의생명연구원장 귀하
※ 주의사항 시험검사를 위하여 불가피한 경우 귀사에서 제출한 시험검사품이 파손될 수 있음을 알려 드리오니 양지하시기 바랍니다. 확인자 (서명 또는 인)
◉ 구비서류 1. 당해제품의 기술문서 등에 관한 자료 또는 기술문서등심사결과통지서 사본 2. 수입의 경우, 당해 시험용 의료기기를 입증할 수 있는 자료로서 시험용 의료기기 확인서, 표준통관예정보고서, 수입신고필증 등의 사본 3. 시험검사성적서(「의약품등, 화장품 및 의료기기 검사기관 지정 등에 관한 규정」제18조제4항 제4호의 규정에 따라 인정되는 시험검사성적서의 경우에 한한다)

BRIC-103(Rev.4)                          Biomedical Research Institute, Seoul National University Hospital

<별지 제 3호 서식>

♣ 시험의 원활한 진행을 위해 작성 후 glp@snuh.org 메일로 발송해 주시면 빠른 시간 내에 연락드리겠습니다.

♣ 궁금하신 사항은 전화로 문의주시기 바랍니다. (02-2072-1932)