	비 임 상 시 험 신 청 서(A)	결재	담 당	연구교수	부교수	실장
접수번호*

*: 시험기관에서 사용하는 난이므로 기록하지 마십시오.

서울대학교병원 의생명연구원 안전성연구센터

**: 시험에 사용될 시험계(동물종/균주/세포주) 종류를 선택하여 주십시오.

신청기관		기관명
		주 소
		대표자			성명							직위
		담당자	성 명									직위
			전화번호									FAX
			E-mail
의뢰시험 항 목		항 목						시험계**				투여경로			비 고
		( ) 1. 단회투여독성시험
		( ) 2. 반복투여독성시험
		( ) 3. 안점막자극시험
		( ) 4. 피부자극시험
		( ) 5. 복귀돌연변이시험
		( ) 6. 염색체이상시험
		( ) 7. 소핵시험
		( ) 8. 병리(제작/판독)
		( ) 9. 분석(뇨, 혈액 등)
		( ) 10. 기 타
분 야		□의약품□화장품□생활용품□식품□건강기능식품□화학물질□기타( )
신청목적		□제조품목허가용□임상시험용□자체연구용□논문제출용□기타( )
시험물질		시험물질명		국문
				영문
		성 상
		용법 또는 조제법
		임상적용예정용량									임상적용예정경로
		특이조작사항
위와 같이 귀 연구소에 비임상시험을 의뢰합니다. 201 년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 서울대학교병원 의생명연구원장 귀하
◎첨부서류 분석(시험)성적서는 보고서에 첨부해야 하므로 꼭 송부해 주십시오.	1. 시험물질의 분석(시험)성적서 2. 시험물질의 참고자료 3. 유사물질의 참고자료 4. 기타 시험에 필요한 자료								특기사항	1. 시험기간 중 시험물질의 분석(의뢰기관/시험기관) 2. 잔여시험물질의 처리방법(반환/폐기) 3. 보고서(기본 2부) : 추가가능 4. 보고서완료 희망일자( 년 월 일)

♣ 시험의 원활한 진행을 위해 작성 후 glp@snuh.org 메일로 발송해 주시면 빠른 시간 내에 연락드리겠습니다.

♣ 궁금하신 사항은 전화로 문주시기 바랍니다. (02-2072-1932)